Weil für uns alle wichtig, denn die Frage der Impfung kommt ja auf jeden zu, stelle ich das Blitz-AT von heute Abend hier ein. Es präsentiert seriös den derzeitigen Stand der Erkenntnis. Dann hat jeder wenigstens eine (einigermaßen) valide Entscheidungsgrundlage. Der Text ist auch für Nichtmediziner in den wesentlichen Teilen (gut) verständlich. So weit möglich: Viel Spaß!

blitz-a-t 25. August 2009

Eine pdf-Version dieses blitz-a-t finden Sie unter folgendem Link:
http://www.arznei-telegramm.de/blitz-pdf/b090825.pdf

SCHWEINEGRIPPE: ALLES IM GRIFF?

Bereits wenige Tage, nachdem die ersten Erkrankungen an Schweinegrippe in Mexiko
diagnostiziert wurden, bezeichnet der Berater der britischen Regierung Sir Roy
ANDERSON die Viruserkrankung als Pandemie. Gleichzeitig betont er, dass zur
Behandlung „zwei effektive antivirale Mittel“ zur Verfügung stehen (1). Was er nicht
mitteilt, ist, dass er jährlich umgerechnet 136.000 Euro als Lobbyist von GlaxoSmithKline
bezieht (2) – dem Produzenten des Neuraminidasehemmers Zanamivir (RELENZA) und
des Pandemie-Impfstoffes PANDEMRIX (3). Am 11. Juni 2009 – 45 Tage nach
Bekanntwerden der ersten Infektionen – erklärt die Weltgesundheitsorganisation (WHO)
die Schweinegrippe zur Pandemie. Sie wird inzwischen auch als Mexikanische oder neue
Grippe beziehungsweise als pandemische (H1N1) 2009 Influenza oder A(H1N1)v
bezeichnet.

In Deutschland sollen bislang rund 15.000 Menschen erkrankt (gewesen) sein. Die
Dunkelziffer dürfte erheblich sein. 80% der Infektionen werden im Ausland erworben. Die
Schweinegrippe verläuft hierzulande in der Regel milde und unkompliziert. Bislang sind in
Deutschland keine Todesfälle erfasst. Dies steht im Kontrast zur „normalen“ saisonalen
Virusgrippe, der jährlich tausende Tote zugeschrieben werden – allerdings auf einer
Datenbasis, deren Validität nicht nachvollziehbar ist (a-t 2008; 39: 101-2). Während beieiner saisonalen Grippe vor allem Ältere gefährdet sind, erkranken nach Daten aus dem
Ausland an Schweinegrippe überwiegend unter 25-Jährige. Schwere und tödliche Folgen
betreffen nach Angaben der WHO vor allem 30- bis 50-Jährige (4).

Droht eine Pandemie, stehen Behörden in der Pflicht, Vorbereitungen für den Ernstfall zu
treffen. Dabei müssen sie auch sehr ungünstige Entwicklungen einkalkulieren.
Gegebenenfalls ist dafür zu sorgen, dass Impfstoffe und ausreichend Arzneimittel zur
Verfügung stehen. So weit – so gut. Die Fürsorgepflicht zum Schutz der Bürger schließt
aber auch ein, dass Behörden sorgfältig gut wirksame und optimal verträgliche Impfstoffe
und Arzneimittel auswählen und die Bevölkerung ausgewogen über die tatsächlich zu
erwartende Gefährdung durch die Pandemie informieren. Wenn das Paul-Ehrlich-Institut
(PEI) für den Herbst schwere Krankheitsfälle und Todesopfer (5) prognostiziert, schürt
dies in erster Linie Ängste. Panikgefühl verursachen auch die alarmierenden
Schlagzeilen, die seit Wochen in den Medien dominieren. „Wie die Schweinegrippe im
Winter wüten kann, zeigte sich in Argentinien“, weiß beispielsweise Die Zeit (6).

Auf der anderen Seite erwecken Politiker und Behörden den Eindruck, dass sie alles im
Griff haben und Deutschland gut vorbereitet sei – nach den Vorerfahrungen mit der
Vogelgrippe, den erarbeiteten Pandemieplänen, der Zulassung von Pandemie-
Musterimpfstoffen, der Einlagerung von Neuraminidasehemmern und Bestellung des
Pandemie-Impfstoffes.

„Es wäre unlogisch, nicht gegen H1N1 zu impfen“, erläutert der Präsident des PEI die
Strategie (8). Die ersten 50 Millionen Dosierungen wird beim gegenwärtigen Kenntisstand
GlaxoSmithKline liefern. Dieser Pandemie-Impfstoff beruht auf der Musterzulassung der
Vogelgrippevakzine PANDEMRIX (3). Der monovalente inaktivierte Spaltvirusimpfstoff,
bei dem das Vogelvirusantigen gegen Schweinevirusantigen ausgetauscht wird, wird auf
Hühnereiern gezogen und enthält lediglich 3,75 µg Antigen statt 45 µg in den trivalenten

saisonalen Grippeimpfstoffen (3 x 15 µg). Ermöglicht wird die geringe Antigenmenge
durch das Adjuvans AS03, eine Wirkverstärkermischung aus Squalen, Polysorbat und
Vitamin E, die noch nie zuvor in einem handelsüblichen Impfstoff verwendet worden ist
(9). Solche Adjuvanzien verstärken aber nicht nur die Immunogenität, sondern
gegebenenfalls auch unerwünschte überschießende Immunreaktionen. Dies betrifft
Lokalreaktionen wie Schwellung und Schmerzen an der Injektionsstelle und systemische
Effekte wie Kopfschmerzen, Fieber, Schüttelfrost u.a. Nicht auszuschließen ist, dass das
Adjuvanziengemisch auch die Wahrscheinlichkeit und Häufigkeit seltener bedrohlicher
Schadwirkungen einschließlich Guillain-Barré-Syndrom erhöht.

Wie unkalkulierbar Hilfsstoffe die Verträglichkeit von Impfstoffen beeinflussen können,
zeigt das Beispiel des FSME-Impfstoffs TICOVAC. Diese als besonders gut verträglich
eingeführte Vakzine musste 2001 nur 14 Monate nach Markteinführung wegen häufiger
und schwerer Schadwirkungen aus dem Handel gezogen werden. Der einzige
Unterschied zum Vorläuferimpfstoff bestand darin, dass die Hilfsstoffe Albumin und ein
Quecksilberkonservans aus der Rezeptur gestrichen worden waren (a-t 2001; 32: 41-3).

Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA verzichtet bislang auf Wirkverstärker und
setzt auch bei der Pandemie-Impfung auf das bewährte konventionelle
Produktionsverfahren (10). Für dieses gibt es jahrzehntelange Erfahrungen: Die jährlich
mit wechselnden Antigenen produzierte Vakzine gegen saisonale Grippe dürfte der am
häufigsten verwendete Impfstoff sein. Die Fokussierung auf neuartige Impfstoffe mit
Wirkverstärkern schafft hingegen Probleme:

-Der Erfahrungshintergrund für die in Pandemie-Impfstoffen verwendeten angebotenen
Wirkverstärker ist gering. Jede Firma setzt auf eigene (patentierte) Mischungen. Die
antigensparende Technologie ist jedoch – wie das Beispiel USA zeigt – nicht zwangsläufig
erforderlich, um die Produktion zu beschleunigen. Da die Pandemie-Vakzinen nur ein
Antigen enthalten, wird für die Produktion ohnehin nur ein Drittel der für konventionelle
Grippeimpfstoffe erforderlichen Antigenmenge benötigt.
-Der Übergang von der klinischen Prüfung in die allgemeine Anwendung ist eine
besonders sensible Phase des Arzneimittelgebrauchs. Kommt es bei schlagartig breiter
Anwendung zu unerwarteten Nebenwirkungen, können sehr viele Menschen betroffen
sein, bevor gegengesteuert werden kann. Dass der Pandemie-Impfstoff nach knapper
Testung sofort an 25 Millionen Bundesbürger verimpft werden soll, erachten wir daher als
bedenklichen Großversuch.
-Die adjuvantierte Pandemie-Vakzine soll zweimal verimpft werden. Dass dies
tatsächlich erforderlich ist, erscheint fraglich. Zusätzlich müsste ein drittes Mal geimpft
werden – gegen die saisonale Grippe. Ob dieses Impfschema von den Deutschen
akzeptiert wird, bleibt offen. Die FDA hingegen lässt erst die produzierte Vakzine testen,
um dann über die Dosis und das Dosisregime (ein- oder zweimal) zu entscheiden (10,11).
-Schwangere sollen nach Erfahrungen aus den USA mit dem neuen Grippeerreger im
Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein geschätzt vierfach erhöhtes und mit Dauer der
Schwangerschaft zunehmendes Risiko haben, wegen Komplikationen in die Klinik
eingewiesen zu werden (13). Diese Hochrechnungen beruhen auf geringen
Ereigniszahlen (11 Klinikeinweisungen Schwangerer, 6 Frauen sind gestorben). Die WHO
empfiehlt jedoch, Schwangere zu impfen. In den USA können diese getrost die dortige
adjuvansfreie Pandemie-Vakzine erhalten, die auch bei Schwangeren getestet wird (11).
Anders in Deutschland. Hier fehlen Erfahrungen zur Sicherheit der adjuvantierten
Vakzine. Nach Auskunft der Pressesprecherin des PEI ließe sich eine Testung mit

wirkverstärkter Vakzine bei Ethikkommissonen nicht durchsetzen (9). In Deutschland wird
Schwangeren – wie auch den übrigen Bürgern – ein sicherer konventionell produzierter
Pandemie-Impfstoff vorenthalten. Die Empfehlung der hiesigen Pandemie-Vakzine für
Schwangere widerspricht nach unserer Bewertung den Prinzipien des vorbeugenden
Verbraucherschutzes.

-Adjuvantierte Vakzinen sollen „nicht nur gegen den im Impfstoff enthaltenen
Virusstamm, sondern auch gegen Varianten dieses Stammes“ wirken (7). Klinische
Belege hierfür fehlen. Kommt es tatsächlich zu relevanten Veränderungen des Virus, ist
nicht mit einem Nutzen der Impfung zu rechnen.
-Der Pandemie-Impfstoff enthält Thiomersal. Das Quecksilber-haltige Konservans soll
Lager- und Logistikkosten verringern (12), ist aber heutzutage weitgehend aus Impfstoffen
verbannt.
-Die Großbestellung wurde nicht an Qualitätskriterien geknüpft, die die Sicherheit und
Wirksamkeit der Impfstoffe gewährleisten. In der kurzen Erprobungsphase wird lediglich
das Surrogatkriterium Antikörpertiter bestimmt. Leider wurde bei Bestellung keine Studie
zur Bedingung gemacht, in der der Einfluss der Pandemie-Impfung systematisch auf
patientenrelevante Endpunkte geprüft wird, also beispielsweise auf die Häufigkeit von
Asthmaanfällen, Pneumonien oder Tod im Vergleich zur Nichtimpfung. Zumindest bei
späteren Pandemien hätte man dann eine bessere Basis für Entscheidungen über
Prophylaxestrategien. Obwohl Hersteller schon im Vorfeld erhebliche öffentliche Gelder
für die wissenschaftliche „Weiterentwicklung von Pandemie-Impfstoffen“ (damals
Vogelgrippe) erhielten (14), ließen sich Bundesgesundheitsministerium und
Gesundheitsministerkonferenz unter Druck setzen. GSK mahnte höflich, aber eindeutig:
„Angesichts der weltweit großen Nachfrage … bitten wir Sie … uns die vertraglich fixierten
Bestellungen der Bundesländer unverzüglich … verbindlich zu bestätigen.“ (15)
Die geplante Impfaktion in Deutschland soll etwa eine Milliarde Euro verschlingen – zu viel
Geld für einen zweifelhaften Impfstoff. Erwartungen, dass der geringere Antigengehalt im
Vergleich zur konventionellen Produktion zu deutlich niedrigeren Preisen führt, werden
enttäuscht. Der jetzt festgesetzte Preis von 18 Euro pro Doppelimpfung (zuzüglich
zweimal 5 Euro für das Impfen, Versichertenpauschale 28 Euro) liegt sogar über dem
Preis der saisonalen Impfung: Diese kostet pro Immunisierung auf der Basis der
Herstellerabgabepreise etwa 14 Euro bei Verwendung einer OP zu 10 Fertigspritzen.
Dabei ist der Großauftrag für den Anbieter äußerst kostensparend: Geliefert werden
lediglich Injektionsflaschen für die Mehrfachentnahme. Auch entfallen die sonst üblichen
Kosten für Verkaufsförderung. Üblicherweise geben Großkonzerne etwa ein Viertel ihres
Umsatzes für Ausgaben im Bereich Marketing und Werbung aus (16).

Trotz der Größe des Auftrages sind die damit verbundenen Konditionen nicht öffentlich
zugänglich. Wie bei den Rabattverträgen (a-t 2008; 39: 1-3) ist an die Möglichkeit von
Interessenkonflikten der Personen zu denken, die die Bedingungen aushandeln.

Derzeit sind die Neuraminidasehemmer Oseltamivir (TAMIFLU) und Zanamivir
(RELENZA) die einzigen Mittel, die zur Prophylaxe und Therapie der Schweinegrippe
tatsächlich verfügbar sind. Systematische Erfahrungen zur Wirksamkeit bei der neuen
Grippe fehlen jedoch. Ein relevanter Nutzen dürfte nach den Erfahrungen bei saisonaler
Grippe eher unwahrscheinlich sein. Bei Erwachsenen kann Oseltamivir Infektionen mit
saisonaler Grippe im Median um etwa einen Tag verkürzen, ohne dass ein relevanter
Einfluss auf schwerwiegende Komplikationen und Tod durch Influenza nachgewiesen ist
(a-t 2005; 36: 62-3) (17). Für Schwangere scheint nach Auswertung der begrenzten Daten

zumindest kein größeres Schädigungspotenzial (Teratogenität) von Oseltamivir erkennbar
zu sein (18). Nach einer aktuellen Metaanalyse verringern Neuraminidasehemmer auch
bei Kindern lediglich die Krankheitsdauer der saisonalen Grippe um etwa einen Tag (im
Median 0,5 bis 1,5 Tage) – ebenfalls ohne Beleg für einen relevanten Einfluss auf
Komplikationen einschließlich Asthmaanfälle und bakterielle Infektionen (19). Kinder
vertragen Oseltamivir zudem schlecht. Sehr häufig sind Magen-Darm-Störungen sowie
neuropsychiatrische Störwirkungen wie Albträume, Konzentrationsstörungen sowie
Müdigkeit oder Schlafstörungen (20,21). Unkalkulierbare Risiken einschließlich
selbstgefährdender Verhaltensstörungen stehen der Anwendung von Oseltamivir bei
Kindern und Jugendlichen entgegen (a-t 2007; 38: 40).

Mit zunehmendem Gebrauch von Oseltamivir steigt das Risiko von Resistenzen:
Innerhalb weniger Monate entwickelte sich in den USA eine nahezu vollständige
Resistenz der dort derzeit kursierenden saisonalen A-H1N1-Viren, die auch in
Deutschland an Verbreitung gewonnen haben (a-t 2009; 40: 21). Im vergangenen Jahr
haben sich 19% der A-H1N1-Viren in Europa als Oseltamivir-resistent erwiesen (22).
Resistenzentwicklung gegen Oseltamivir ist inzwischen auch bei der Therapie der
Schweinegrippe in Europa, Asien und den USA beschrieben (22,23). Resistente Stämme
bleiben in der Regel gegen Zanamivir empfindlich. Das ältere antivirale Mittel Amantadin
(Generika) ist gegen die Schweinegrippe wirkungslos (24).

-Die so genannte Schweinegrippe verläuft in Deutschland nach wie vor in aller
Regel klinisch milde.
-Behörden und Arzneimittelhersteller erwecken den unzutreffenden Eindruck,
dass eine Pandemie mit den eingelagerten Neuraminidasehemmern und
vorgesehenen Impfungen unter Kontrolle zu bringen ist, selbst wenn das Virus
aggressiver würde.
-Der in Deutschland vorgesehene Pandemie-Impfstoff der Firma GlaxoSmithKline,
mit dem im ersten Schritt 25 Millionen Bürger geimpft werden sollen, enthält ein
Wirkverstärkergemisch, das zuvor nicht in Impfstoffen verwendet wurde. Solche
adjuvantierten Vakzinen werden schlechter vertragen als konventionelle. Das Risiko
seltener schwerer Schadwirkungen ist nicht hinreichend abgeklärt.
-Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA ist vorsichtiger: In den USA werden
Pandemie-Impfstoffe in bewährter Technologie ohne Wirkverstärker hergestellt.
-Konventionell produzierte Pandemie-Impfstoffe wird es in Deutschland nicht
geben – auch nicht für Schwangere, für die jegliche Erfahrungen mit der
adjuvantierten Vakzine fehlen und die laut offizieller Empfehlung dennoch geimpft
werden sollen.
-Die Impfaktion mit dem unzureichend erprobten Impstoff soll rund eine
Milliarde Euro kosten – eine potenziell gefährliche Verschwendung von
Ressourcen.
-Angesichts des insgesamt milden Verlaufs der Schweinegrippe raten wir von der
vorgesehenen Massenimpfung mit dem unzureichend erprobten adjuvantierten
Impfstoff ab.

1 BBC Radio 4 Today, 1. Mai 2009; http://news.bbc.co.uk/today/hi/today/newsid_8028000/8028295.stm
2 DERBYSHIRE, D.: MailOnline vom 27. Juli 2009; http://www.dailymail.co.uk/news/article1202389/
Government-virus-expert-paid-116k-swine-flu-vaccine-manufacturers.html
3 EMEA: Europ. Beurteilungsbericht (EPAR) PANDEMRIX, Stand 18. Aug. 2009;
http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/pandemrix/ pandemrix.htm
4 WHO: Pressemitteilung vom 11. Juni 2009;
http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_pandemic_phase6_20090611/en/index.html
6 Die Zeit vom 13. August 2009
5 Zitiert nach Berliner Zeitung vom 7. August 2009
7 Paul-Ehrlich-Institut, Fragen und Antworten zu Impfstoffen gegen das pandemische (H1N1) 2009-Virus
(Schweinegrippe), Stand 22. Juli 2009
8 Ärzte Zeitung vom 10. August 2009
9 STÖCKER, S. (Paul-Ehrlich-Institut), persönl. Mitteilung vom 25. Aug. 2009
10 Scrip 2009; Nr. 3456: 22
11 Centers for Disease Control: Press Briefing Transcripts, 21. Aug. 2009;
http://www.cdc.gov/media/transcripts/2009/t090821.htm
12 Focus vom 24. Aug. 2009
13 JAMIESON, D.J. et al.: Lancet 2009; 374: 451-8
14 Schutzkommission beim Bundesminister. des Inneren: Zwischenbericht vom 25. Sept. 2006, Schutz der
Bevölkerung vor neu auftretenden Influenza-Viren
15 apotheke adhoc: Hersteller setzte Länder unter Druck, 20. Aug. 2009
16 Europäische Kommission: Zusammenfassung des Berichts über die Untersuchung des
Arzneimittelsektors, 16. Juli 2008; http://ec.europa.eu/
competition/sectors/pharmaceuticals/inquiry/communication_de.pdf
17 BURCH, J. et al.: Lancet Infect. Dis. 2009; 374, publiziert online, 8. Aug. 2009
DOI:10.1016/S1473-3099(09)70199-9
18 TANAKA, T. et al.: Can. Med. Ass. J. 2009; 181: 55-8
19 SHUN-SHIN, M. et al.: BMJ 2009; 339: b3127, published online
DOI:10.1136/bmj.b3172
20 KITCHING, A. et al.: Eurosurveillance 2009; 14 (30), 4 Seiten
21 LLENSTEN, A. et al.: Eurosurveillance 2009; 14 (30), 4 Seiten
22 Scrip 2009; Nr. 2453: 26
23 MMWR 2009; 58 (32): 893-6
24 Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie: Empfehlungen zur Therapie und Prophylaxe der
Infektion mit dem Neuen Influenza A/H1N1-Virus bei Kindern und Jugendlichen, 14. Mai 2009

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Vergil: "Varium et mutabile semper femina." (Immer schwankend und wechselnd ist das Weib.)

Naja, ich persönlich werde mich wohl impfen lassen - das erste Mal in meinem Leben (Grippe).
Die Schweinegrippe ist ja "relativ" harmlos, nicht aber die Mutationen. Wenn der Erreger erstmal genügend im Umlauf ist, wirds heiß her gehen. Auf Vögel ist er anscheinend schon übergesprungen.

Bei allem Respekt: Ich wollte keinesfalls eine Impfdiskussion vom Zaun brechen. Im aktuellen "Gegengift" war ein Hintergrundbericht zur Megaverdienerei mit dem Big-Pig-Business (Ingo Landsmann). Zum Teil ist nicht nur Nichtproduziertes schon verkauft; vielfach handelt es sich um Produkte, die noch gar keine Zulassung haben, also in der klinischen Prüfung stecken, von der unklar ist, ob sie sie bestehen. Daher scheint mir objektive Information angebracht und das AT ist seriös. Was der Einzelne daraus macht, ist seine Sache.
Bitte keine Impfdiskussion - die bringt nichts.

--
Vergil: "Varium et mutabile semper femina." (Immer schwankend und wechselnd ist das Weib.)

Jedes Jahr eine neue Grippe, diesmal die Schweinegrippe
Sicher für einige ist der Beitrag ganz interessant:
http://karl-heinz-heubaum.homepage.t-online.de/49wh-gri.htm